【循環器疾患】急性冠症候群（不安定狭心症・心筋梗塞）を図解で総整理

🔰 この記事について

• 急性冠症候群（ACS）は、
  冠動脈の急激な閉塞によって生じる心筋虚血の総称です。
• 本記事では、
  不安定狭心症と心筋梗塞の違いを軸に、

• 病態
• 症状
• 診断
• 合併症
• 治療

　　　を図解で整理します。

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🔍 急性冠症候群（Acute Coronary Syndrome：ACS）

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▶ 急性冠症候群（概念・分類）
▶︎ 不安定狭心症
▶︎ 心筋梗塞（概念・症状・診断）
▶︎ 心筋梗塞（合併症・治療）

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概念

• 冠動脈の粥腫（プラーク）が破裂するなどして血栓が形成され、冠動脈が急激に閉塞することによって起こる一連の疾患群を指します。
• 冠動脈が急に詰まり心筋への血流が途絶するため、発症は突然で、生命に関わる重篤な病態となります。
• ACSは虚血性心疾患の中でも急性発症型に分類され、胸痛や呼吸困難などの症状を伴い、速やかな診断と治療が必要です。

分類

• 急性冠症候群（ACS）は、冠動脈の閉塞の程度や心筋壊死の有無により、次のように分類されます。

分類	病態の概要	特徴
不安定狭心症	冠動脈が一時的に閉塞し、 虚血は生じるが心筋壊死はない	胸痛が安静時にも出現・増悪し、 発作頻度が上昇する
心筋梗塞	冠動脈が持続的に閉塞し、 心筋壊死が生じる	血清トロポニン上昇、 心電図変化（ST上昇／非上昇）を伴う

• 心筋梗塞はさらに次の2型に分けられます。

心筋梗塞の型	特徴	主な所見
ST上昇型心筋梗塞 （STEMI）	冠動脈が完全閉塞し、 広範な心筋壊死を起こす	ST上昇・ トロポニン上昇
非ST上昇型心筋梗塞 （NSTEMI）	冠動脈が部分閉塞し、 限局性の心筋壊死	ST低下またはT波陰転・ トロポニン上昇

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不安定狭心症（Unstable angina：UA）

• 冠動脈内に形成された血栓やプラークの破綻によって冠血流が急激に低下し、発作が不安定になります。
• これまで一定の条件でのみ起こっていた胸痛が、発作頻度の増加・持続時間の延長・安静時発作の出現などを示すのが特徴です。
• 胸痛発作は数分～20分程度と、そのときによって持続時間が異なります。
• 心筋壊死はまだ生じていませんが、心筋梗塞へ移行するリスクが高い危険な病態です。

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心筋梗塞（Myocardial infarction：MI）

概念

• 冠動脈が血栓などで完全に閉塞し、心筋への血流（冠血流）が途絶することで、心筋組織が壊死に陥った状態をいいます。
• 虚血性心疾患の中でも最も重症な病態であり、早期治療が生命予後を大きく左右します。

症状

• 強い胸痛が20分以上持続し、ニトログリセリンでも軽快しないのが特徴です。
• 胸痛は圧迫感・締めつけ感・焼けつくような痛みとして表現され、安静でも持続します。
• 冷汗・呼吸困難・嘔気・不安感などの自律神経症状を伴うことが多いです。
• 高齢者や糖尿病患者では、胸痛を全く認めない場合があり、これを無痛性心筋梗塞（silent MI）または無症候性心筋虚血といいます。

診断

• 心筋梗塞の診断には、心電図検査・血液検査（逸脱酵素）・画像診断などを行います。

① 心電図（ECG）

• 心筋梗塞の診断で最も重要なのが心電図検査（ECG）です。
• 発症からの経過により、ST上昇 → Q波出現 → T波陰転 といった典型的な変化を示します。

• 以下は、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）の代表的な経時変化です。

時期	主な心電図変化	病態の進行
発症直後	T波の増高（テント状T波）	虚血の初期（再分極異常）
数時間後	ST上昇	心筋壊死の進行（外膜側虚血）
約12時間後	異常Q波出現	壊死領域の形成（不可逆変化）
約1週間後	T波の陰転（冠性T波）	回復・再分極異常の持続
数か月後～	ST正常化・Q波残存	線維化・陳旧性梗塞の所見

② 血液検査（心筋逸脱酵素・マーカー）

• 壊死した心筋細胞から、細胞内の成分が血液中に放出されます。
• この血中濃度の上昇が、心筋傷害を示す重要な指標になります。

分類	マーカー	特徴
逸脱酵素	クレアチンキナーゼ（CK）, CK-MB	発症後3〜6時間で上昇、 24時間前後でピーク
特異的マーカー	心筋トロポニンT / I	心筋壊死に最も鋭敏で特異性が高い
早期マーカー	ミオグロビン, H-FABP	発症早期に上昇し、 診断の補助に用いられる

③ 画像診断

• 心エコー検査：壁運動異常や左室収縮障害を確認します。
• 冠動脈造影（CAG）：閉塞部位を特定し、治療（PCI）の適応を判断します。
• 心筋シンチグラフィ：虚血や壊死の範囲を評価します。

👉 循環器疾患の基本的な検査については、
　 以下を参照してください。

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合併症

• 心筋梗塞は、冠動脈の閉塞により心筋が壊死するため、発症後の数日〜数週間でさまざまな合併症を起こすことがあります。

不整脈

• 最も頻度が高い合併症です。
• 壊死部位の電気的異常により、心室性期外収縮・心室頻拍などが出現します。
• 特に発症24時間以内に多く、突然死の原因にもなります。

心不全・ショック

• 壊死によって心筋収縮力が低下し、左心不全（肺うっ血）や、重症例では心原性ショックを起こします。
• 重篤な場合は血圧低下・意識障害・尿量減少などがみられます。

• その他の合併症には、心破裂（心室自由壁破裂・中隔穿孔）や乳頭筋断裂、心室瘤などがあります。

治療

• 心筋梗塞の治療では、冠動脈の再開通（再灌流療法）が最も重要です。
• 閉塞した冠動脈をできるだけ早く再開通させ、壊死範囲を最小限に抑えることが目標となります。

① 初期治療

• まずは救急現場または病院到着直後に、酸素投与・鎮痛・抗血栓療法を中心とした初期対応が行われます。

治療法	目的・ポイント
安静・酸素投与	心筋への酸素供給を改善
硝酸薬 （ニトログリセリン）	冠動脈拡張と心負荷軽減 （ただしST上昇型では効果限定的）
鎮痛薬 （モルヒネなど）	強い胸痛や不安感を緩和、 交感神経興奮を抑える
抗血小板薬 （アスピリンなど）	血小板の凝集を抑制して、 血栓の拡大を防止
抗凝固薬 （ヘパリンなど）	血液凝固を抑制し、 冠動脈内の血栓形成を抑制

② 再灌流療法

• 冠動脈を再開通させる治療で、発症からの時間が生命予後を左右します。
• できるだけ早く冠動脈を再開通させるため、次の治療が行われます。

• 経皮的冠動脈形成術（PCI）：カテーテルで閉塞部位を広げる（👉 詳細はこちら）
• 冠動脈バイパス術（CABG）：外科的にバイパスを作成する（👉 詳細はこちら）
• 血栓溶解療法（t-PAなど）：再灌流が難しい場合に薬で血栓を溶かす

⏱ 発症から2時間以内の再灌流が理想とされます。

③ 再灌流後の薬物療法（再発予防）

• 冠動脈を再開通させた後も、再狭窄や再梗塞の予防が大切です。

薬剤	作用	目的
抗血小板薬	血小板の凝集抑制	再血栓形成を予防
β遮断薬	交感神経の興奮抑制	心筋酸素消費量の低下、突然死予防
ACE阻害薬 / ARB	RAA系の抑制	心リモデリング抑制（心不全予防）
スタチン系薬	コレステロール合成抑制	LDLコレステロール低下、動脈硬化進展抑制

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